Post-doctorat

Julie Mazaleigue-Labaste dysmorphophobie

Visages défigurés, corps déformés, esprits troublés (1890 – 2010) : l’individu et son apparence physique dans la médecine, la chirurgie et la médecine mentale.  

Depuis 2012, mes travaux dans le cadre de contrats post-doctoraux sur projets spécifiques portent sur l’histoire du corps  au prisme de l’épistémologie et de l’histoire de la médecine, de la chirurgie et de la médecine mentale de la fin du 19e siècle à aujourd’hui, ainsi que leurs enjeux d’anthropologie historique et philosophique.

Post-doctorat Février 2014 – Mai 2015
Innovations de la chirurgie maxillo-faciale face aux défigurations de la Grande Guerre : le cas d’Albéric Pont. 

Cadre institutionnel : contrat post-doctoral dans le cadre du projet européen INTERREG 1914FACES2014, « Le visage mutilé, masqué, reconfiguré de la Grande Guerre. Approche transdisciplinaire et transfrontalière », porté par le Pr Devauchelle (UPJV, CHU Amiens-Nord), qui a été a été sélectionné dans le cadre du programme européen de coopération transfrontalière INTERREG IV A France (Manche) – Angleterre, cofinancé par le FEDER.

Description du projet : ce projet propose deux recherches épistémologiques et historiques complémentaires sur les transformations et progrès des connaissances et des techniques médicales et  chirurgicales durant la Grande Guerre : dans quel mesure cet événement géopolitique a-t-il été le creuset d’inventions théoriques et d’innovations techniques et thérapeutiques ? Cette recherche porte précisément sur la collection originale Albéric Pont, récemment archivée et numérisée par la BIU Santé (Paris-Descartes) (environ 800 documents numérisés : recueil d’articles, carnets originaux présentant des fiches individuelles de blessés de la face pris en charge par Pont avec photographies, photographies). I. Le premier volet du travail est historique et bibliographique : il s’agit de retracer le parcours professionnel et institutionnel de Pont à Lyon, et de compléter par ce travail le fonds documentaire. II. Les analyses épistémologiques sont entreprises sur cette base. Il s’agit (1) de montrer quelles ont été les innovations techniques et chirurgicales apportées à la reconstruction faciale par Albéric Pont, et ce qu’elles doivent à la Grande Guerre du côté de leurs conditions matérielles (2) de questionner des apports des différentes cultures médicales (orthodontie, chirurgie) dans ces innovations (3) d’interroger la fonction des moulages réalisés par Pont : était-elle pédagogique ? Clinique ?

Description du fonds : la collection Pont est composée des pièces suivantes, dont une partie provient d’avant guerre, le seconde entre 1914 et 1918, et la troisième après guerre. La quasi totalité des pièces est numérisée et mise à disposition sur DVD pour cette recherche dans le cadre du projet INTERREG 1914FACES2014 par la BIU Santé, à savoir environ 1200 fichiers image avec l’inventaire de la collection. Depuis la 11 Novembre 2015, la collection est en ligne sur le site medic@, la bibliothèque en ligne de la BIU Santé. La collection contient en particulier :
–        Un recueil d’articles d’Albéric Pont parus avant et après guerre.
–        Deux albums sur les gueules cassées (albums 1 et 2)
–      Une série de plaques de verre et de négatifs présentant des gueules cassées, avant et après reconstruction
–        Une série de photogravures
–   Une série d’images reproduisant des moulages, céroplasties, prothèses, et des clichés typographiques.

Un travail d’enquête historique et bibliographique, et ses enjeux sur l’épistémologie et l’histoire de la chirurgie maxillo-faciale
Le couplage des analyses du corpus scientifique de Pont (bibliographie) et de celle de l’iconographie et de leurs conditions matérielles a permis de mesurer si, quand et comment son expérience durant la Grande Guerre conduit Pont à des innovations.
La prise en charge des soldats mutilés de la face fut-elle l’occasion d’une transformation de sa pratique et de sa théorie ?
Dans quelle mesure les conditions matérielles de sa pratique contribuèrent à ces transformations – y a-t-il notamment un statut particulier de Lyon dans la prise en charge des blessures ?
Plus largement, dans quelle mesure les prises en charges des Gueules cassées à Lyon ont-elles contribué-elles à l’histoire de la chirurgie maxillo-faciale ? Y a-t-il une spécificité et une originalité de Pont dans cette histoire ?

Réalisations :
Deux chapitres d’ouvrages scientifiques (2 en français, acceptés) ; un article en anglais accepté sous réserves de modifications mineures.
Deux communications dans des journées d’études internationales anglophones) ; une communication dans un colloque international ; une communication dans une journée d’études nationale.
Participation à l’organisation scientifique de l’exposition Face à Face à l’Histoire de la Grande Guerre, Péronne (Juin 2015-Mars 2016 2015) : choix des pièces, rédaction des cartels et des notices pour la station dédiée à Albéric Pont.
Rédaction d’une notice de présentation d’Albéric Pont en anglais pour l’exposition faces of conflict, Royal Albert Memorial Museum & Art Gallery, Exeter.
Rédaction d’une notice de présentation de la collection numérisée Albéric Pont pour la Bibliothèque Interuniversitaire de Santé, Paris.

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Post-doctorat Septembre 2012 – Décembre 2013 (description détaillée infra).
Histoires du visage : sciences et techniques, esthétique, éthique » : la dysmorphophobie (1890 – 2012)

Cadre institutionnel : Allocation post-doctorale de la Région Picardie sur projet spécifique  lié aux problématiques de l’axe « Sciences Humaines et Sociales » de l’Institut Faire Faces, fondé par le Professeur Bernard Devauchelle dans la continuité de la première greffe du visage en 2005.

Description du projet : émergence et transformations du concept psychopathologique de dysmorphophobie (nommée aujourd’hui « Body dysmorphic disorder », « body dysmorphia » ou « dysmorphic syndrom »), à l’interface de la philosophie et de l’histoire de la psychiatrie, de l’histoire de la chirurgie plastique et de la médecine esthétique, de l’histoire du corps et de l’anthropologie historique. Il s’agit de questionner l’apparition, depuis la seconde moitié du XIXème siècle, de nouvelles formes d’obsessionnalité liées au corps (apparence, sexualité, propreté). L’émergence de la catégorie de dysmorphophobie à la toute fin du XIXème siècle est en effet un signe et un résultat de la pathologisation du mal-être face à son apparence physique, devenu une des forme d’expression de la souffrance subjective – et non une occurrence d’un trouble mental transhistorique lié à l’apparence qui serait inhérent à la condition humaine.

Réalisations : 
Organisation d’une journée d’études « Construction et reconstructions du visage » en collaborations avec Steeves Demazeux.
Une communication orale dans une journée d’études nationale.
Ecriture d’un article de recherche en cours.

Synthèse des résultats : dans la continuité de ma thèse, j’ai interrogé l’apparition, depuis la seconde moitié du XIXème siècle, de nouvelles formes d’obsessionnalité liées au corps dont l’obsession pour l’apparence physique fait partie. J’ai ainsi étudié l’émergence et les transformations du concept psychopathologique de dysmorphophobie (aujourd’hui « Body dysmorphic disorder », « body dysmorphia » ou « dysmorphic syndrome »), à l’interface de l’épistémologie de la psychiatrie, de l’histoire de la chirurgie plastique et de la médecine esthétique, et de l’anthropologie philosophique. L’émergence de la catégorie de dysmorphophobie à la toute fin du XIXème siècle est un signe et un résultat de la pathologisation du mal-être face à son apparence physique, devenu une des formes d’expression de la souffrance subjective chez les individus contemporains – et non une occurrence d’un trouble mental lié à l’apparence inhérent à la condition humaine et transhistorique.

La propédeutique de ce projet de recherche post-doctoral a été présentée dans une communication au colloque de Cerisy Les questions de la transplantation [ Intervention du 26 mai 2012], où j’analysais les phénomènes contemporains de modifications corporelles chirurgicales et médicales extrêmes du visage, leur place et leur fonction dans l’histoire de l’individu occidental pensé comme individu autonome et du rapport entretenu par cet individu à son corps depuis les Lumières. En dehors d’études partielles (notamment les travaux essentiels de Sander Gilman aux Etats-Unis), la dysmorphophobie n’a jamais fait l’objet d’une étude épistémologique et historique à part entière. J’ai communiqué une partie des résultats de mes travaux, toujours en cours d’approfondissement, en Septembre 2013 dans le cadre du colloque « Constructions et reconstruction du visage » (organisé par DEMAZEUX et MAZALEIGUE, 27 Septembre 2013, CHSSC – IFF, Amiens).

(1) J’ai établi la chronologie du concept de dysmorphophobie à partir de sa naissance dans la psychiatrie à la fin du XIXème siècle, de ses démembrements et remembrements en référence aux transformations plus générales du cadre de la rationalité psychopathologique. Dans son premier moment d’histoire européenne, elle appartient à l’histoire des névroses. Alors que les plaintes à propos des difformités corporelles de la part des patients étaient auparavant rapportées à la mélancolie ou à l’hypocondrie, l’idée d’un trouble se rapportant spécifiquement à la laideur physique s’individualise à partir des années 1880 dans le cadre du développement clinique et des conceptualisations de l’anxiété et des obsessions-impulsions (commencé dans les années 1860). L’idée d’un trouble mental spécifique lié à l’apparence physique émerge donc sur un fond plus large, qui a été l’objet de reconfigurations conceptuelles et cliniques importantes. La dysmorphophobie est définie comme un type d’état obsessionnel (obsession de la laideur) par l’italien Morselli entre 1886 et 1891, et sa clinique et son concept se diffusent très rapidement (en dépit des variations terminologiques). Ce cadre reste stable jusqu’aux années 1950. Néanmoins, en dépit de cette relative individualisation, la dysmorphophobie n’est jamais pensée comme une entité pathologique : elle est un symptôme appartenant à une constellation pathologique dont l’étiologie ne permet pas de la scinder des autres symptômes qui l’accompagnent.

(2) La catégorie de dysmorphophobie naît au moment des premières opérations de chirurgie esthétique (Allemagne – Etats-Unis), plus particulièrement du nez, dans des contextes politiques, sociaux et culturels où la question de la normalisation de l’apparence (le « nez juif », le « nez irlandais ») prend une ampleur certaine – les techniques opératoires progressant rapidement (1890 – 1918). Ces deux problématiques (obsession de la laideur physique / désir de normalisation) sont intrinsèquement liées, et la chirurgie esthétique comme la psychiatrie leur apportent deux types de réponses différentes, l ‘une intervenant sur le corps (particulièrement le visage) et l’autre la psychologie individuelle, l’une modelant le visage sur le désir de l’individu, l’autre au contraire alignant la perception de l’individu sur la réalité de son apparence, mais possédant les mêmes finalités : rendre l’individu adéquat à son moi individuel et social. C’est une dynamique strictement identique qui préside au croisement de la psychiatrie et de la chirurgie dans la prise en charge du transsexualisme, avec les premières opérations de réassignation de sexe dans les années 1830 en Allemagne à la suite des premières hormonothérapies antérieures : rendre adéquat le corps à l’identité sexuelle perçue par le sujet, ou au contraire chercher à rendre adéquate son identité à son corps, avec dans les deux cas la volonté de remédier au mal-être et à la souffrance individuelle et sociale.

La suite de cette histoire ne peut alors être comprise que dans ce lien intrinsèque entre psychiatrisation des troubles de l’apparence et à émergence, puis développement et de la massification de la chirurgie et de la médecine esthétiques. C’est au cours d’une cette seconde période, dont on peut dater les débuts dans les années 1950 aux Etats-Unis, que la dysmorphophobie va progressivement s’identifier et s’autonomiser comme trouble du rapport à l’apparence bien distinct d’autres types d’obsessions.

Résumons les trois points essentiels :

1. Le rôle des conceptions psychanalytiques dans la théorisation du rapport au corps propre et à l’image de soi dans le développement de l’individu et la genèse de ses troubles, qui ont infusé durablement la psychopathologie du trouble à l’apparence jusqu’à aujourd’hui : la construction de l’image corporelle du soi a en effet été incorporée dans une psychogenèse familiale mettant en jeu le rapport du soi réel et du soi idéalisé – la relation du sujet à son apparence étant psychologisée et individualisée, et théoriquement décarticulée des contraintes sociales qui pèsent sur elle alors mêmes que ces contraintes devenaient de plus en plus fortes au long du XXème siècle (jeunesse, beauté, minceur, apparence de santé physique, idéalisation racialisée du corps et du visage occidental « blanc », etc.). Même les cognitivo-comportementalistes aujourd’hui mobilisent ces conceptions originaires de la psychanalyse pour penser les troubles dysmorphiques corporels.

2. L’essor de la clinique des troubles alimentaires (anorexie / boulimie), dont les liens avec la dysmorphophobie – dont ils se distinguent néanmoins conceptuellement – restent forts aujourd’hui, puisqu’elle concerne non seulement la relation troublée à l’alimentation, mais aussi à l’image de soi.

– La constitution d’une clinique psychopathologique des troubles liés à l’apparence physique : l’essor de la chirurgie et de la médecine esthétique et l’émergence d’une demande sociale forte et d’un marché (particulièrement aux Etats-Unis à partir des années 1950) a en effet mis médecins, chirurgiens, mais aussi dermatologues, face à un ensemble de patients éternellement insatisfaits des modifications opérées sur leur apparence, dont certain présentaient des troubles mentaux facilement identifiables (psychoses). Une collaboration s’est alors doublement construite entre art médical des transformations corporelles et psychopathologie, dont les marques apparaissent clairement dans la littérature médicale à partir des années 1960 (avec une inflation progressive des publications sur le sujet) :

(1) L’envoi aux psychiatres de ces patients troublés éternellement en demande (voire quérulents) a permis à la psychopathologie d’étudier de nouveaux cas, et ainsi de construire des distinctions fines entre différentes modalités et troubles du rapport à l’image de soi : symptôme d’une psychose sous-jacente, ou obsession non délirante à laquelle la catégorie désormais ancienne de dysmorphophobie s’appliquait parfaitement. La médecine et chirurgie cosmétiques ont ainsi été une condition matérielle essentielle dans l’histoire des troubles dysmorphiques.

(2) De l’autre, des collaborations se sont institutionnalisées progressivement entre praticiens, l’expertise psychopathologique étant appelée par la médecine cosmétique pour opérer un tri préalable aux interventions entre patients bénéficiaires et patients à risque, ce risque étant à la fois à concevoir du point de vue de la santé mentale du patient (pronostic : bénéfice de l’opération ou aggravation des troubles ?), mais aussi du point de vue judiciaire pour le médecin/chirurgien – cas de patients insatisfaits des résultats se retournant contre les praticiens.

Il faut néanmoins souligner que le second moment de cet histoire, exemplaire en Amérique du Nord (pour les raisons culturelles et contextuelles déjà citées) ne met pas en scène la « grande » psychiatrie universitaire et institutionnelle – celle de l’APA et du DSM. En effet, la psychopathologie de la dysmorphophobie s’est avant tout développée jusqu’aux années 1980 presque silencieusement, et majoritairement dans le cadre des questions liées aux interventions cosmétiques.

(3) Il faut en effet attendre les années 1980 pour que la « dysmorphophobie » apparaisse dans le DSM III, sans encore bénéficier d’une labellisation en propre, et 1987 pour qu’elle soit individualisée dans le DSM III-R comme « Body dysmorphic disorder » (BDD) définie comme un trouble de l’image de soi. L’APA enregistre alors les résultats de trente années d’une clinique « silencieuse », qui l’a précédée et qui n’a fait que se développer avec la massification du marché des interventions cosmétiques et l’intensification des contraintes pesant sur l’apparence corporelle, en posant une distinction claire entre des états délirants (hallucinations liées au corps) et non délirants définis comme des croyances ancrées qui seuls sont considérés comme troubles dysmorphiques, et qui sont aussi bien distingués des obsessions (rupture définitive avec le cadre de pensée construit à la Belle-Epoque). Le cadre théorique et thérapeutique est dorénavant celui des théories et pratiques cognitivo-comportementalistes : l’individualisation conceptuelle et clinique du trouble dysmorphique (rendant pensable et possible une intervention psychothérapeutique limitée en extension et dans le temps) et sa définition comme un trouble des croyances, en a en effet fait un point d’application de choix pour les TCC.

(4) Le dernier (et encore actuel) moment de l’histoire de la dysmorphophobie débute dans les années 1990, précisément en 1996 par la parution de l’ouvrage de référence de Katharine Phillips sur le sujet issu de recherches extensives sur le BDD. C’est à partir des travaux de Phillips que le BDD a été fortement médiatisé aux Etats-Unis (notamment via les talk-shows bénéficiant le plus d’audience comme celui d’Oprah Winfrey), générant une « épidémie » de BDD à travers l’appropriation du diagnostic par des individus souffrant de leur apparence physique qui se sont alors mis à s’adresser à la psychopathologie. Clinique et théories se sont trouvées renforcées par cette apparition et cette multiplication de nouveaux cas (début d’une épidémiologie du BDD).

Néanmoins, si le cadre de la rationalité psychopathologique a changé, l’énigme philosophique posée à la psychiatrie par la dysmorphophobie reste analogue à celle qu’elle adressait aux psychiatres à la Belle-Epoque : comment est-il possible de se croire difforme au point de se voir difforme, sans pour autant se voir difforme (au sens de la vision hallucinatoire) ? Quels sont ces deux modalités du voir distinctes, qui posent pourtant une limite essentielle entre le trouble non délirant et la psychose ?

Le second problème auquel la psychopathologie de l’apparence ne peut répondre, parce qu’il est inhérent à son cadre anthropologique, est celui des critères de distinction entre le normal et le pathologique : comment en effet distinguer un rapport à l’apparence « normalement » insatisfaisant de son contrepoint pathologique, alors que les contraintes lourdes pesant sur le corps propre ainsi que la pensée de son amélioration technique indéfiniment possible font partie intégrante de la fabrique de l’individu contemporain ?

(5) Car si l’histoire de la dysmorphophobie et celle de l’intervention médicale cosmétique se croisent, il ne s’agit nullement d’une contingence historique toute relative. Elles reposent toutes deux en effet sur le même système de pensée et d’expérience de l’individu. Du point de vue anthropologique, il faut les ressaisir dans une dynamique spécifique marquée par l’émergence depuis le second XVIIIème siècle de nouvelles inquiétudes liées au corps (santé, apparence, sexualité), nouveaux idiomes du mal-être qui renvoient à la transformation initiée sous les Lumières du rapport de l’individu à son corps, perçu à la fois comme un point d’ancrage privilégié de la subjectivité mais aussi comme un élément indéfiniment modelable et améliorable. Dans les sociétés individualistes contemporaines, intervenir sur le corps, c’est transformer le sujet lui-même – des injections de collagène aux transhumanistes. C’est pourquoi la chirurgie esthétique s’est d’emblée présentée au XIXème siècle tout autant que la psychiatrie comme une technique de soin de l’âme (Gilman). Ce sont ainsi les mêmes conditions de possibilité anthropologiques qui président à l’expérience inquiète d’un corps perçu comme éternellement imparfait – et donc de la psychiatrisation de ce mal-être, i.e. la dysmorphophobie – et d’une pensée technique de la transformation corporelle intervenant indéfiniment sur une apparence physique pour rendre adéquate aux vœux de l’individu.

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